Q1. 您所在的年級（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 本人與家長今日是否與來自湖北、黑龍江、浙江、上海、北京的人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q6. 所在班級（填空題）
Q7. 班主任（填空題）
Q8. 本人與家長今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q9. 姓名（填空題）
Q10. 本人與家長今日是否出國（境）？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q11. 本人與家長今日是否出國(境)者的人員有過為親切的接觸？(歐洲、美國)（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q12. 本人與家長所在地（工作、生活場所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況?（單選題）
是（請簡單描述）
否
