Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 你所在的年級？（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 健康狀況調(diào)查（體溫是否正常）（多選題）
一切正常
感冒
發(fā)燒
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
咳嗽
Q6. 是否有祥泰碼（單選題）
是
否
Q7. 目前在泰州哪個區(qū)（填空題）
Q8. 近期是否有出泰州的計劃（單選題）
是（在空格中填入地點）
否
Q9. 是否佩戴口罩（單選題）
是
否
Q10. 近期是否去過湖北或接觸過湖北來訪人員：（單選題）
是
否
Q11. 近期（兩周內(nèi)）是否與境外回國人員接觸（單選題）
是
否
