Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 人員身份（便于統(tǒng)計(jì)）（單選題）
在職教師
其他工作人員（保安、保潔、食堂工作人員）
Q5. 目前是否在溫州（單選題）
是
其他工作人員（保安、保潔、食堂工作人員）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常（無需填寫溫度）
異常（需填溫度）
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適 ？（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（填表說明：如果“有”請(qǐng)完成第6、7題；如果“無”自動(dòng)跳過第6、7題。）（單選題）
有
無
Q10. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)居住地址：（地址詳細(xì)到門牌號(hào)）（填空題）
Q11. 發(fā)生時(shí)間?：（填空題）
Q12. 家人/同住人員有沒有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（填寫說明：如果“有”完成第10題，如果“無”自動(dòng)跳過10題）（單選題）
有
無
Q13. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況：（多項(xiàng)填空題）
患者姓名：
與申報(bào)人關(guān)系：
發(fā)生時(shí)間：
Q14. 是否與確診病例接觸？（如果“是”完成12題，如果“否”自動(dòng)跳過12題）（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時(shí)間：（填空題）
Q16. 健康碼顏色（支付寶申請(qǐng)流程:支付寶——城市服務(wù)——溫州健康碼——填寫信息——獲取相應(yīng)顏色的二維碼）（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q17. 您目前是否在溫州？（單選題）
是
否
Q18. 您的地理位置:（填空題）
Q19. 聯(lián)系方式（填空題）
