Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 學(xué)生本人現(xiàn)在在什么地方？（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w到村）（填空題）
Q5. 申報(bào)人仍在疫情防控重點(diǎn)地區(qū)或高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)(含境內(nèi)外)。（若是請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地方）（單選題）
是
否
Q6. 申報(bào)人近14天內(nèi)有境外旅居史，未按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)防控措施。（若是請(qǐng)具體填寫）（單選題）
是
否
Q7. 申報(bào)人近14天內(nèi)從湖北省返揭，未持有湖北省健康綠碼，未完成規(guī)定隔離期限。（若是請(qǐng)?zhí)顚懺颍▎芜x題）
是
否
Q8. 申報(bào)人近14天內(nèi)接觸過新冠肺炎病例、疑似病例或無癥狀感染者。（若是請(qǐng)?zhí)顚懢唧w接觸過哪些人）（單選題）
是
否
Q9. 申報(bào)人共同生活的家庭成員近14天內(nèi)有發(fā)熱、干咳、氣促等呼吸道癥狀。（若是，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w是哪人有什么癥狀）（單選題）
是
否
Q10. 申報(bào)人14天內(nèi)有發(fā)熱、干咳、氣促等呼吸道癥狀。（若是請(qǐng)?zhí)顚懢唧w癥狀及發(fā)病時(shí)間）（單選題）
是
否
Q11. 申報(bào)人為新冠肺炎病例、疑似病例或無癥狀感染者，正接受治療或醫(yī)學(xué)觀察。（若是，請(qǐng)?zhí)顚懯裁磿r(shí)候確診）（單選題）
是
否
Q12. 申報(bào)人共同生活的家庭成員近14天內(nèi)到過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(含境內(nèi)外)，未按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)防控措施。（若是，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w的家庭成員）（單選題）
是
否
Q13. 申報(bào)人正在實(shí)施集中或居家隔離醫(yī)學(xué)觀察。（若是請(qǐng)?zhí)顚懺谀母綦x醫(yī)學(xué)觀察）（單選題）
是
否
Q14. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
