Q1. 您的收入水平？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 請?zhí)顚懡裉烊掌冢海ㄌ羁疹}）
Q5. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q6. 學(xué)生目前所在位置 請選擇城市:（填空題）
Q7. 今日是否有返京安排（單選題）
是
否
Q8. 請?zhí)顚懛稻┓绞剑ê桨?車次/自駕）及出發(fā)時間（單選題）
飛機(jī)
鐵路
自駕
已在京
Q9. 今日是否有離京安排（單選題）
是
否
Q10. 學(xué)生的密切接觸者（如家庭成員）是否為湖北，特別是武漢人員（單選題）
是
否
Q11. 家庭成員近半個月內(nèi)（1月15日起）是否接觸過湖北，特別是武漢人員（單選題）
接觸過
沒接觸過
Q12. 學(xué)生目前身體狀況，有無發(fā)熱，咳嗽、呼吸困難等癥狀（單選題）
有
沒有
Q13. 學(xué)生家庭成員目前身體狀況，有無發(fā)熱，咳嗽、呼吸困難等癥狀（單選題）
有
沒有
