Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的學(xué)號(hào)：（填空題）
Q6. 您目前是否在佛山：（單選題）
是
否，在湖北
否，在浙江溫州
否，在廣東省外（除湖北、溫州）
否，在廣東省內(nèi)，佛山市外
Q7. 近14天有無密切接觸過湖北地區(qū)健康人群（單選題）
有
無
Q8. 近14天有無密切接觸過確診或疑似病例（單選題）
有
無
Q9. 目前是否在進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察（單選題）
否
是，在湖北居家觀察
是，在湖北集中觀察
是，在湖北以外地方居家觀察
是，在湖北以外地方集中觀察
Q10. 學(xué)生本人或家人是否是疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 學(xué)生本人或家人是否確診病例（單選題）
是
否
Q12. 學(xué)生本人或家人身體有無異常表現(xiàn)（單選題）
無
有，請(qǐng)描述出現(xiàn)的癥狀（如發(fā)熱超過37.3°C，干咳、乏力、胸悶等癥狀）
Q13. 是否當(dāng)天返回佛山（單選題）
否
是，從湖北回來
是，從浙江溫州回來
是，從廣東省外（除湖北、溫州）回來
是，從廣東省內(nèi)，佛山市外回來
Q14. 您的地理位置：（填空題）
