Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 是否接觸過境外回國人員（單選題）
是
否
Q3. 幼兒班別（填空題）
Q4. 監(jiān)護(hù)人姓名（填空題）
Q5. 監(jiān)護(hù)人手機(jī)號碼（填空題）
Q6. 幼兒現(xiàn)時體溫（例：36.6）（填空題）
Q7. 幼兒身體情況（多選題）
良好
感冒
咳嗽
發(fā)燒
其他
Q8. 幼兒及家人是否有新增湖北往來史（單選題）
是
否
Q9. 去過湖北哪里？（填空題）
Q10. 幼兒及家人是否有跟新增有湖北人員接觸史（單選題）
是
否
Q11. 接觸過湖北哪里人？（填空題）
Q12. 什么時候接觸過？（填空題）
Q13. 幼兒是否有新增外出地點(diǎn)（現(xiàn)住市區(qū)外）（單選題）
有，什么時候去過哪？
沒有
Q14. 家里人是否有生?。▎芜x題）
有
沒有
Q15. 幼兒姓名（填空題）
Q16. 境外回國人員從哪里回國？什么時候回來的？（填空題）
Q17. 你現(xiàn)在的住址：（請?jiān)敿?xì)到街道以及門牌號）（填空題）
Q18. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
Q19. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
