Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q2. 家庭月收入（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 學號（填空題）

Q5. 排查時間（填表時間，XX年XX月XX日）（填空題）

Q6. 目前所在住址（詳細住址，注意格式，XX省XX市XXX區(qū)xxx門牌號）（填空題）

Q7. 是否發(fā)熱（37.3°C及以上為發(fā)熱）（單選題）

• 是

• 否

Q8. 如發(fā)熱，寫具體體溫（填空題）

Q9. 其他身體狀況（1、咳嗽2、有痰3、胸痛4、胸悶5、以上均無）（多選題）

• 咳嗽

• 有痰

• 胸痛

• 胸悶

• 以上均無

Q10. 目前仍在境外，但擬近期來（返）韶關地區(qū)（不含港澳臺，但含經(jīng)港澳中轉入境人員）（單選題）

• 是

• 否

Q11. 是否為無癥狀感染者？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 是否接觸過無癥狀感染者？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 是否存在以下情況（1、家在湖北2、去過湖北含途徑、停留3、疫期接觸過從湖北回來的人4、有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者5、有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者家屬6、以上均無）（多選題）

• 家在湖北

• 去過湖北含途徑、停留

• 疫期接觸過從湖北回來的人

• 有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者

• 有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者的家屬

• 以上均無

Q14. 您居住地附近（同一社區(qū)內）是否有人員確診或疑似患有新型冠狀病毒肺炎（單選題）

• 是

• 否

Q15. 今天是否從外地返回韶關？（注意：強調的是今天是否返回韶關，所以原本一直在韶關的同學填否）（單選題）

• 是

• 否

Q16. 您是否被當?shù)匾缶蛹腋綦x或集中隔離（單選題）

• 是，居家隔離

• 是，集中隔離

• 否

Q17. 自己是否為新型冠狀病毒疑似或確診患者（單選題）

• 是

• 否

Q18. 3月7日以來是否從境外（國外）回來？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 來自哪個國家？（填空題）

Q20. 其他特別說明（填空題）

Q21. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）