Q1. 性別(單選題)
Q2. 您的家庭月收入?(單選題)
Q3. 填寫日期(填空題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 今天居住詳細(xì)地址(填空題)
Q6. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)
否
Q7. 今日是否與來(lái)自湖北(尤其是武漢)的人員有過(guò)較為密切的接觸?(單選題)
是(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)
否
Q8. 今天是否外出?地點(diǎn)?:(單選題)
是(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)
否
Q9. 出行交通工具(單選題)
自駕(小車)
火車
高鐵
公共汽車
滴滴出行或出租車
飛機(jī)
步行
電動(dòng)車或摩托車
無(wú)
Q10. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)