Q1. 請問您的月收入是?(單選題)
Q2. 幼兒園名稱(填空題)
Q3. 幼兒姓名:(填空題)
Q4. 班級(填空題)
Q5. 幼兒當(dāng)天體溫(填空題)
Q6. 幼兒當(dāng)前所在地區(qū)(填空題)
Q7. 最近兩周是否有以下現(xiàn)象(多選題)
感冒
發(fā)燒
咳嗽
均無
Q8. 最近兩周家庭密切接觸者是否有以下現(xiàn)象(多選題)
感冒
發(fā)燒
咳嗽
均無
Q9. 最近兩周是否有湖北旅行史(單選題)
是
否
Q10. 請選擇日期:(填空題)
Q11. 請您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)
Q12. 請寫出您對我們有什么建議?(填空題)