Q1. 您的家庭月收入為（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的個(gè)人收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 現(xiàn)在所在地（單選題）
大連
不在大連
Q5. 計(jì)劃返連日期（填空題）
Q6. 計(jì)劃返連方式（單選題）
火車（含高鐵）
飛機(jī)
長(zhǎng)途客車
自駕
其他
Q7. 計(jì)劃返連車次或航班號(hào)，沒有請(qǐng)?zhí)顭o（填空題）
Q8. 身體狀況（單選題）
健康
確診病例
疑似病例
醫(yī)學(xué)隔離
疑似癥狀
Q9. 其他需要上報(bào)的情況（單選題）
無需要上報(bào)的情況
離連計(jì)劃（至少提前3日上報(bào)）
與武漢或湖北其他地區(qū)人員有直接接觸
其他
Q10. 擬離連日期（填空題）
Q11. 目的地（填空題）
Q12. 離連原因（填空題）
Q13. 出行方式（單選題）
火車
高鐵
飛機(jī)
長(zhǎng)途客車
自駕
其他
Q14. 是否途徑武漢（單選題）
是
否
Q15. 直接接觸時(shí)間（填空題）
Q16. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述說明接觸人員情況（填空題）
Q17. 旅居史信息較前一天填報(bào)內(nèi)容是否有變化（單選題）
是
否
Q18. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
