Q1. 你的月收入？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q3. 學(xué)號(hào)+姓名（填空題）
Q4. 今日體溫測(cè)量記錄（單選題）
正常
異常（體溫）
Q5. 咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q6. 其他不適（請(qǐng)說(shuō)明）（填空題）
Q7. 幼兒目前所在地址（例：浙江省溫州市甌海區(qū)xx街道xx小區(qū)）（填空題）
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（多選題）
有
無(wú)
Q10. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及整治情況（若沒(méi)有，填無(wú)）（填空題）
Q11. 是否與確診病例接觸？（單選題）
有
無(wú)
Q12. 接觸的時(shí)間（若沒(méi)有，填無(wú)）（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
