Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 學生姓名（填空題）
Q3. 班別（填空題）
Q4. 學生今天體溫多少度（精確到0.1，如36.5）（填空題）
Q5. 學生今天身體健康狀況（如有發(fā)熱癥狀，請致電班主任）（多選題）
良好
感冒
咳嗽
發(fā)熱
乏力
腹瀉
Q6. 出現異常癥狀處理地點（如人民醫(yī)院）（填空題）
Q7. 診斷結果（填空題）
Q8. 今天活動區(qū)域（沒出門在家的填“居家”；若有外出，則填寫清楚時間、地點、乘坐的交通工具、接觸過的人員等）（填空題）
Q9. 目前居住地（住茂名市區(qū)的則填寫茂名市區(qū)即可，非茂名地區(qū)須具體地點具體到省、市、縣區(qū)）（填空題）
Q10. 今年3月10日以來本人是否去過浙江溫州、湖北或者與浙江溫州、湖北的人員接觸（有的填寫是，并說明具體情況；沒有的填寫無）（填空題）
Q11. 3月1日以來，本人是否出過國，或者有從國外回來的親戚（無則填否，有的寫有，填寫具體時間，具體接觸情況）（填空題）
Q12. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯系（填空題）
Q13. 對于我們本次調查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）
