Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您家庭月收入？（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 班級（統(tǒng)一填寫小一班）（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 幼兒母親是否去過疫情防控重點區(qū)域、或接觸過溫州人員，（如“是”請?zhí)顚懹變耗赣H的名字+何時所去+具體地點）（單選題）
是
否
Q7. 幼兒本人是否去過疫情防控重點區(qū)域或接觸過湖北武漢人員、，（如“是”請寫明幼兒與何時所去的、具體地點）（單選題）
是
否
Q8. 幼兒父親是否去過疫情防控重點區(qū)域、或接觸過湖北武漢人員，（如“是”請?zhí)顚懹變焊赣H的名字+何時所去+具體地點）（單選題）
是
否
Q9. 幼兒母親是否去過疫情防控重點區(qū)域、或接觸過湖北武漢人員，（如“是”請?zhí)顚懹變耗赣H的名字+何時所去+具體地點）（單選題）
是
否
Q10. 幼兒本人是否去過疫情防控重點區(qū)域或接觸過溫州人員，（如“是”請寫明幼兒與何時所去的、具體地點）（單選題）
是
否
Q11. 幼兒父親是否去過疫情防控重點區(qū)域、或接觸過溫州人員，（如“是”請?zhí)顚懹變焊赣H的名字+何時所去+具體地點）（單選題）
是
否
Q12. 幼兒戶籍所在地（填空題）
Q13. 幼兒本人是否去過疫情防控重點區(qū)域或接觸過寧波人員，（如“是”請寫明幼兒與何時所去的、具體地點）（單選題）
是
否
Q14. 幼兒父親是否去過疫情防控重點區(qū)域、或接觸過寧波人員，（如“是”請?zhí)顚懹變焊赣H的名字+何時所去+具體地點）（單選題）
是
否
Q15. 幼兒母親是否去過疫情防控重點區(qū)域、或接觸過寧波人員，（如“是”請?zhí)顚懹變耗赣H的名字+何時所去+具體地點）（單選題）
是
否
Q16. 你與家人是否今天從湖北返回三水（單選題）
是
否
Q17. 你與家人是否今天從溫州返回三水（單選題）
是
否
Q18. 你與家人是否今天從寧波返回三水（單選題）
是
否
Q19. 學生目前所在地區(qū)（多選題）
三水區(qū)內
佛山市內三水區(qū)外
廣東省內佛山市外
湖北省
溫州
廣東省、湖北省外（其它省市）
Q20. 其他家庭成員最近“14日”內是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員或者從“湖北返回佛山”（單選題）
是（請?zhí)顚懕唤佑|的家庭成員名字及具體的位置）
否
Q21. 其他家庭成員最近“14日”內是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員或者從“溫州返回佛山”（單選題）
是（請?zhí)顚懕唤佑|的家庭成員名字及具體的位置）
否
Q22. 其他家庭成員最近“14日”內是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員或者從“寧波返回佛山”（單選題）
是（請?zhí)顚懕唤佑|的家庭成員名字及具體的位置）
否
Q23. 3月1日起，幼兒與家庭成員是否與境外入境人員（包括港灣臺）有密切接觸（多選題）
是（請?zhí)顚懠彝コ蓡T的名字及具體接觸的時間、地點）
否
Q24. 幼兒身體狀況（健康、存在發(fā)熱、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀）多選題（多選題）
健康
發(fā)熱（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
咳嗽（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
胸悶（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
感冒（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
Q25. 幼兒父親的身體狀況（健康、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀）（多選題）
健康
發(fā)熱（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
咳嗽（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
胸悶（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
感冒（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
Q26. 幼兒母親的身體狀況（健康、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀）（多選題）
健康
發(fā)熱（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
咳嗽（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
胸悶（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
感冒（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）
Q27. 家庭成員身體健康（健康、存在發(fā)熱、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀等，如有成員不適，請?zhí)顚懮闲彰?、癥狀）（填空題）
Q28. 請闡述一下從2020年1月10日至今，去過的哪些地方（請詳細寫省、市、區(qū)）（填空題）
Q29. 以上信息無誤，請家長登記姓名（填表人姓名）（填空題）
Q30. 其它備注（填空題）
Q31. 防控疫情，人人有責。加油?。ㄌ羁疹}）
Q32. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
