Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡段（單選題）
Q3. 報(bào)告日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 所在部門（填空題）
Q6. 現(xiàn)所在地（填空題）
Q7. 1月10日后進(jìn)武漢和湖北（地點(diǎn)）時(shí)間（填空題）
Q8. 1月10日后出武漢和湖北時(shí)間/地點(diǎn)（填空題）
Q9. 1月10日后接觸來自武漢和湖北（地點(diǎn)）人員的時(shí)間段（填空題）
Q10. 健康狀況（體溫） 是否發(fā)熱（腋下≥37.3℃；口腔≥37.8℃）（填空題）
Q11. 下一步計(jì)劃移動(dòng)地點(diǎn)/移動(dòng)日期 或其他說明（填空題）
Q12. 隔離觀察天數(shù)（填空題）
Q13. 家屬有否疑似和確診病例或其他說明（填空題）
Q14. 辦公地點(diǎn)（公司/家）（填空題）
Q15. 聯(lián)系方式（填空題）
