Q1. 您家庭背景?(單選題)
Q2. 您的職位?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q4. 出生年月:(填空題)
Q5. 家庭住址(深圳)(填空題)
Q6. 寒假是否離開過(guò)深圳?(單選題)
是
否
Q7. 離開過(guò)深圳的要填具體返深日期(未離開過(guò)的不需要寫)(填空題)
Q8. 是否居家隔離?(每個(gè)人都要填)(填空題)
Q9. 出行時(shí)間(居家的不用填寫)(填空題)
Q10. 所屬社區(qū)(深圳)(填空題)
Q11. 出行方式(居家的不用填寫)(填空題)
Q12. 身體狀況(單選題)
健康
發(fā)燒
咳嗽
頭痛
其他
Q13. 填寫當(dāng)天早上體溫(寫具體度數(shù))(填空題)
Q14. 填寫前一天中午體溫(寫具體度數(shù))(填空題)
Q15. 填寫前一天晚上的體溫(寫具體度數(shù))(填空題)
Q16. 出行地點(diǎn)(居家不用填寫)(填空題)
Q17. 聯(lián)系電話(填空題)