Q1. 您的年齡段是？（單選題）

Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q3. 您家庭背景？（單選題）

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 如果第12題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：幾月幾日與哪個(gè)地方人有接觸，怎樣接觸？自己目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？哪種隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q6. 是否當(dāng)天從桐廬縣以外地區(qū)返桐（單選題）

• 是

• 否

Q7. 第3題如果選擇“是”， 請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：是從哪里返桐？乘什么交通工具返桐？途徑哪些地方有停留？隨行有哪些人？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”（填空題）

Q8. 目前身體狀況（單選題）

• 無(wú)異常

• 發(fā)熱（體溫≥37.3℃）

• 乏力

• 干咳

• 鼻塞

• 流涕

• 咽痛

• 腹瀉

• 其他

Q9. 是否確診病例？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 如果第6題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：如何被感染，發(fā)病時(shí)間和過(guò)程，確診地點(diǎn)，就診醫(yī)院，現(xiàn)在病情以及備注是否治愈及治愈時(shí)間。如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q11. 是否疑似病例？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 如果第8題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：如何被感染，發(fā)病時(shí)間和過(guò)程，就診醫(yī)院，現(xiàn)在病情以及備注是否排除及排除時(shí)間。如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q13. 近14天內(nèi)與確診或疑似病例是否有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q14. 如果第10題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：幾月幾日與哪個(gè)確診或疑似病例在哪里有接觸，怎樣接觸？自己目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？哪種隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q15. 如果第14題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：幾月幾日?qǐng)?bào)備社區(qū)、村，幾月幾日開(kāi)始居家隔離醫(yī)學(xué)觀察，身體狀態(tài)如何？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q16. 目前所在地（填空題）

Q17. 是否屬于居家隔離醫(yī)學(xué)觀察（指報(bào)備社區(qū)、村后，雖然在家但有專(zhuān)門(mén)工作人員每日訪問(wèn)備案并了解體溫）（單選題）

• 是

• 否

Q18. 近14天內(nèi)與湖北省、河南省信陽(yáng)市和南陽(yáng)市、安徽省安慶市、溫州樂(lè)清市等重點(diǎn)疫區(qū)人是否有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q19. 是否屬于集中隔離醫(yī)學(xué)觀察（指被屬地管理部門(mén)要求至指定地點(diǎn)集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的）（單選題）

• 是

• 否

Q20. 如果第16題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：幾月幾日?qǐng)?bào)備社區(qū)、村，幾月幾日開(kāi)始在哪里集中隔離醫(yī)學(xué)觀察，身體狀態(tài)如何？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q21. 近14天內(nèi)你的共同居住家人是否有“流行病學(xué)史”（指兩周內(nèi)有湖北或其他重點(diǎn)疫區(qū)旅行史或生活史，與前述地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥患者有接觸史，聚集性發(fā)病或與確證病例、無(wú)癥狀感染者有接觸史）（單選題）

• 是

• 否

Q22. 如果第18題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：幾月幾日什么家人屬于流行病學(xué)史人員，具體屬于哪一類(lèi)？目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q23. 當(dāng)天“杭州健康碼”顏色。（單選題）

• 綠色

• 黃色

• 紅色