Q1. 您的性別是?(單選題)
Q2. 您的個(gè)人月收入(單選題)
Q3. 您家庭背景?(單選題)
Q4. 幼兒是否新增外出地點(diǎn)(現(xiàn)住市區(qū)外)(單選題)
是,請(qǐng)說(shuō)明什么時(shí)候去過(guò)哪里
否
Q5. 幼兒的班別(填空題)
Q6. 監(jiān)護(hù)人姓名(填空題)
Q7. 監(jiān)護(hù)人手機(jī)號(hào)碼(填空題)
Q8. 幼兒現(xiàn)時(shí)體溫(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)數(shù)字,如36.5)(填空題)
Q9. 幼兒身體狀況(單選題)
良好
發(fā)燒
感冒
咳嗽
其他
Q10. 幼兒是否新增湖北來(lái)往史(單選題)
是
否
Q11. 去過(guò)湖北哪里(填空題)
Q12. 幼兒及其家人是否有湖北人員接觸史(單選題)
是
否
Q13. 接觸過(guò)湖北哪里人(填空題)
Q14. 什么時(shí)候接觸過(guò)(填空題)
Q15. 幼兒姓名:(填空題)
Q16. 是否有接觸境外回國(guó)人員(單選題)
是
否
Q17. 境外回國(guó)人員從哪里回來(lái)?什么時(shí)候回來(lái)的(填空題)
Q18. 家里人有無(wú)生?。▎芜x題)
有,請(qǐng)說(shuō)明情況
否
Q19. 你的現(xiàn)住址(請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)到門(mén)牌號(hào))(填空題)