Q1. 您所受教育程度是？（單選題）
Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q3. 您的月可支配收入？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 請選擇所在城市:（填空題）
Q6. 幼兒今日所測體溫溫度：（填空題）
Q7. 是否去過或途徑過天津市寶坻區(qū)（單選題）
否
是（請詳細注明相關時間、地點）
Q8. 是否途徑過武漢或湖北省其他城市（單選題）
否
是（請詳細注明相關時間、地點）
Q9. 是否接觸過天津市寶坻區(qū)人員（單選題）
否
是（請詳細注明相關時間、地點）
Q10. 是否接觸過湖北省人員（單選題）
否
是（請詳細注明相關時間、地點）
Q11. 是否是疑似病例（單選題）
否
是（請詳細注明相關時間、地點）
Q12. 是否接觸過確診病例（單選題）
否
是（請詳細注明相關時間、地點）
Q13. 是否被醫(yī)學隔離?（單選題）
否
是（請詳細注明相關時間、地點）
Q14. 是否被取消醫(yī)學隔離（單選題）
否
是（請詳細注明相關時間、地點）
Q15. 家人(特指同住人員)身體狀況如何（單選題）
健康
有發(fā)熱、咳嗽索癥狀
Q16. 家人(特指同住人員)是否被隔離（單選題）
否
是（請詳細注明相關時間、地點）
Q17. 昨日幼兒有無外出情況!具體外出行動軌跡（單選題）
無外出
有外出，具體行動軌跡為：
Q18. 填報人（單選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆
