Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q4. 班級（單選題）
一班
二班
三班
四班
八陡鎮(zhèn)中心幼兒園
八陡鎮(zhèn)怡成幼兒園
八陡鎮(zhèn)石炭塢幼兒園
八陡鎮(zhèn)十六畝地幼兒園
八陡鎮(zhèn)新苗幼兒園
八陡鎮(zhèn)蓓蕾幼兒園
八陡鎮(zhèn)博士娃幼兒園
八陡鎮(zhèn)育才幼兒園
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 今日上午體溫（填空題）
Q7. 昨日下午體溫（填空題）
Q8. 是否有其他異常（咳嗽、咳痰等）（填空題）
Q9. 外出地點(diǎn)（填空題）
Q10. 返回時(shí)間（年月日）（填空題）
Q11. 隔離天數(shù)（填空題）
Q12. 交通工具（填空題）
Q13. 航班號（填空題）
Q14. 您的父親昨天下午體溫（填空題）
Q15. 您的父親今天上午體溫（填空題）
Q16. 您的母親昨天下午體溫（填空題）
Q17. 您的母親今天上午體溫（填空題）
Q18. 您的其他家庭成員健康情況（單選題）
體溫高于37.3
其他身體異常
身體健康
Q19. 與您一起生活的親人是否有外出情況（市外）（單選題）
是
否
Q20. 外出地點(diǎn)？（填空題）
Q21. 是否做到點(diǎn)對點(diǎn)？（單選題）
市外省內(nèi)
省外
是
否
無外出
