Q1. 您在職的職位是：（單選題）

Q2. 您的姓名是什么？（填空題）

Q3. 您的工作崗位是什么？（單選題）

• 行政人員

• 教師

• 保健老師

• 保育員

• 食堂工作人員

• 事物員

• 保潔員

• 保安

• 會計

Q4. 請問您今天所在位置是哪里？（填寫是精確到小區(qū)，如：江蘇昆山xx小區(qū)）（填空題）

Q5. 請問您今天出門了嗎？（單選題）

• 未外出，自覺在家

• 外出（去了哪里）

Q6. 請問你今天測量的體溫是多少？（填寫數(shù)字）有無身體不適？（如有異常，請詳細填寫情況）（填空題）

Q7. 與您共同居住的家庭成員體溫有無超過37.3度？身體有無不適？（如有異常請詳細填寫情況）（填空題）

Q8. 請問您及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無武漢旅居史？（單選題）

• 是（幾位并寫明姓名）

• 否

Q9. 請問您及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否接觸過來自武漢人員？（單選題）

• 是（幾位并寫明姓名）

• 否

Q10. 請問您及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否從境外回國或來華？（單選題）

• 是（幾位并寫明姓名）

• 否

Q11. 請問您及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否接觸過回國或來華的人員？（單選題）

• 是（幾位并寫明姓名）

• 否

Q12. 請問您及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無接觸確診者或疑似感染者？（單選題）

• 是（幾位并寫明姓名）

• 否

Q13. 本人蘇城碼狀態(tài)是什么？（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

• 未申請（說明原因）

Q14. 與您一起生活的家庭成員共幾人（不含本人）？如果是合租的，統(tǒng)計套內(nèi)所有人員數(shù)量，請?zhí)顚懓⒗當?shù)字（填空題）

Q15. 與您一起生活的家庭成員，綠碼人數(shù)幾人（不含本人）？（填空題）

Q16. 與您一起生活的家庭成員誰沒有申請?zhí)K城碼？為什么？（填空題）

Q17. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）

Q18. 您的年齡是（填空題）