Q1. 請問您的性別(單選題)
Q2. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q3. 填報(bào)人(家長姓名)(填空題)
Q4. 學(xué)號(請勿填錯(cuò),學(xué)號不知道的可詢問老師)(填空題)
Q5. 小朋友姓名(填空題)
Q6. 你今天的體溫(數(shù)字)(填空題)
Q7. 你今天的身體狀況(多選題)
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q8. 今天的情況是否和昨天的一樣?(單選題)
是
否
Q9. 今天居住地址和所在村居或其他鎮(zhèn)街(填空題)
Q10. 是否與湖北人員及有湖北人員接觸史的人接觸?(單選題)
是
否
Q11. 是否與溫州人員及有溫州人員接觸史的人接觸?(單選題)
是
否
Q12. 寒假期間有無外出(指離開佛山)(單選題)
有
無
Q13. 目前所在地是(單選題)
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山其他的城市
國內(nèi)其他省
國外
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史 (指居家隔離或集中隔離,其他自我隔離為否)(單選題)
是
否
Q15. 同居住成員的情況(三位,如只有兩位同居成員剩下可填 :無)(多項(xiàng)填空題)
1.姓名
2.性別
3.關(guān)系
4.健康狀況
a,姓名
b,性別
c,關(guān)系
d,健康狀況
一,姓名
二,性別
三,關(guān)系
四,健康狀況
Q16. 請您留下您的聯(lián)系方式(填空題)