Q1. 您的月可支配收入?(單選題)
Q2. 填表人(填空題)
Q3. 學(xué)號(hào)后兩位(填空題)
Q4. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q5. 身在何處(若在東莞,則具體到鎮(zhèn),如:東莞萬(wàn)江)(填空題)
Q6. 身體狀況(單選題)
健康
異常
Q7. 體溫(如:36.0)(填空題)
Q8. 咳嗽(單選題)
×
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Q9. 氣喘(單選題)
×
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Q10. 乏力(單選題)
×
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Q11. 其他癥狀(單選題)
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Q12. 就診醫(yī)院(若有就醫(yī)則填寫)(單選題)
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Q13. 對(duì)于我們本次調(diào)查,您還有什么需要改善的建議嗎?(填空題)
Q14. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話(填空題)