Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 您的年齡段（單選題）
Q4. 是否無(wú)故性格突變（單選題）
是
否
Q5. 你的姓名（填空題）
Q6. 是否被醫(yī)院診斷為人格障礙(需有醫(yī)院診斷證明單)（單選題）
是
否
Q7. 是否家庭不完整（主要是指家庭成員中父母離異、雙方或一方亡故、棄家出走或者由其他原因造成的特殊家庭情況。）（單選題）
是
否
Q8. 是否被醫(yī)院診斷為抑郁癥(需有醫(yī)院診斷證明單)（單選題）
是
否
Q9. 是否被醫(yī)院診斷為強(qiáng)迫癥(需有醫(yī)院診斷證明單)（單選題）
是
否
Q10. 是否被醫(yī)院診斷為焦慮癥(需有醫(yī)院診斷證明單)（單選題）
是
否
Q11. 是否被醫(yī)院診斷為神經(jīng)衰弱(需有醫(yī)院診斷證明單)（單選題）
是
否
Q12. 是否被醫(yī)院診斷為恐怖癥(需有醫(yī)院診斷證明單)（單選題）
是
否
Q13. 是否被醫(yī)院診斷為精神病性障礙(需有醫(yī)院診斷證明單)（單選題）
是
否
Q14. 是否無(wú)故不能完成學(xué)業(yè)（單選題）
是
否
Q15. 是否被醫(yī)院診斷為性精神障礙(需有醫(yī)院診斷證明單)（單選題）
是
否
Q16. 是否被醫(yī)院診斷為心理生理障礙(需有醫(yī)院診斷證明單)（單選題）
是
否
Q17. 是否被醫(yī)院診斷為其他精神疾病(需有醫(yī)院診斷證明單)（單選題）
是
否
Q18. 是否疑似心理異常（是否有第6--15題的疑似癥狀）（單選題）
是
否
Q19. 是否遭遇家庭重大變故（最近一年內(nèi)親人離世、家人犯罪、家庭破產(chǎn)、家人或自己患重大疾病等。）（單選題）
是
否
Q20. 是否嚴(yán)重網(wǎng)絡(luò)依賴（每周上網(wǎng)時(shí)間超過(guò)40小時(shí)）（單選題）
是
否
Q21. 你的班級(jí)（例如：1班）（填空題）
Q22. 是否有過(guò)自殺計(jì)劃或行動(dòng)（是指有明確的自殺計(jì)劃或行動(dòng)，比如和其他人討論過(guò)在何地點(diǎn)何時(shí)間采取何種方式自殺，無(wú)故向親朋友好友告別，留遺書。在口頭上以自殺威脅他人以獲得利益或免受懲罰有可能是孩子習(xí)得的控制他人的一種手段，并不肯定是有自殺計(jì)劃，需要結(jié)合其他信息來(lái)分析判斷。）（單選題）
是
否
Q23. 是否有嚴(yán)重自傷行為（單選題）
是
否
Q24. 是否有嚴(yán)重暴力行為（采取暴力手段，對(duì)被害人的身心健康和生命財(cái)產(chǎn)安全造成極大的損害，直接危及人的生命、健康與自由的一種行為。）（單選題）
是
否
Q25. 是否留守學(xué)生（留守兒童是指父母雙方外出務(wù)工或一方外出務(wù)工另一方無(wú)監(jiān)護(hù)能力、不滿十六周歲的未成年人。）（單選題）
是
否
Q26. 是否成績(jī)突然明顯下滑（單選題）
是
否
Q27. 是否戀愛受挫（單選題）
是
否
Q28. 是否曾被校園欺凌（校園內(nèi)外學(xué)生間一方(個(gè)體或群體)單次或多次蓄意或惡意通過(guò)肢體、語(yǔ)言及網(wǎng)絡(luò)等手段實(shí)施欺負(fù)、侮辱，造成另一方(個(gè)體或群體)身體傷害、財(cái)產(chǎn)損失或精神損害等的事件 ）（單選題）
是
否
Q29. 是否遭遇家庭暴力（指發(fā)生在家庭成員之間的，以毆打、捆綁、禁閉、殘害或者其它手段對(duì)家庭成員從身體、精神、性等方面進(jìn)行傷害和摧殘的行為。要具體問(wèn)題具體分析，不能說(shuō)家長(zhǎng)一打孩子就是家庭暴力。以管教孩子為目的，沒(méi)有造成身體傷害，不能簡(jiǎn)單歸為家庭暴力（當(dāng)然這種家教方法不提倡））（單選題）
是
否
