Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的姓名：（填空題）
Q3. 學(xué)校（格式：XX學(xué)校XX校區(qū)）：（填空題）
Q4. 班級(jí)（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
21班
22班
23班
24班
Q5. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q6. 身份證號(hào)：（填空題）
Q7. 戶籍地址（格式：廣東省深圳市福田區(qū)福田街道福田社區(qū)XX小區(qū)X棟XXX號(hào)）（填空題）
Q8. 現(xiàn)住址（格式：廣東省深圳市福田區(qū)福田街道福田社區(qū)XX小區(qū)X棟XXX號(hào)）（填空題）
Q9. 父親姓名（填空題）
Q10. 母親姓名（填空題）
Q11. 藥物過(guò)敏史：（單選題）
無(wú)
青霉素
磺胺
鏈霉素
其他
Q12. 暴露史：（單選題）
無(wú)
化學(xué)品
毒物
射線
Q13. 疾病既往史（包括結(jié)核病、肝炎、其他法定傳染病等，格式：XXX,確診時(shí)間：XXXX年XX 月）（單選題）
無(wú)
有
Q14. 手術(shù)既往史（格式：XXXX手術(shù)，手術(shù)時(shí)間XXXX年XX月）（單選題）
無(wú)
有
Q15. 外傷既往史（格式：XXXX受傷，時(shí)間XXXX年XX月）（單選題）
無(wú)
有
Q16. 輸血既往史（格式：時(shí)間XXXX年X月）（單選題）
無(wú)
有
Q17. 家族史（包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、腦卒中、重性精神疾病、結(jié)核病、肝炎、先天畸形等）/父親（單選題）
無(wú)
有
Q18. 家族史/母親（單選題）
無(wú)
有
Q19. 家族史/兄弟姐妹（單選題）
無(wú)
有
Q20. 遺傳病史（單選題）
無(wú)
有
Q21. 殘疾情況（包括視力殘疾、聽力殘疾、言語(yǔ)殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾等）（單選題）
無(wú)
有
Q22. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
Q23. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q24. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
