Q1. 您的感情狀況（單選題）
Q2. 您的收入情況是（）（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 你近期有沒有因為成績有較大退步、或者考試失利、或者學習效率低下等，覺得學習壓力增大而難以承受？[單選題]（單選題）
基本沒有
有一點
有，比較嚴重
Q5. 你近期有沒有與父母發(fā)生沖突？ [單選題]（單選題）
基本沒有
有一點沖突，但不嚴重
有，很嚴重
Q6. 你近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而受到嚴重打擊？ [單選題]（單選題）
沒有
有，打擊不大
有，打擊嚴重
Q7. 你近期有沒有與老師或同學發(fā)生沖突而關(guān)系緊張？ [單選題]（單選題）
沒有
有時會有沖突，但不嚴重
有嚴重沖突，關(guān)系緊張
Q8. 你最近有沒有遭到他人欺辱？ [單選題]（單選題）
基本沒有
有一點，但不嚴重
有，很嚴重
Q9. 你家里近期有沒有出現(xiàn)經(jīng)濟困難問題？ [單選題]（單選題）
沒有
有一點，但不嚴重
有，很嚴重
Q10. 你近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴重打擊？ [單選題]（單選題）
沒有
有，但受到的打擊不嚴重
有，受到的打擊很嚴重
Q11. 你近期有沒有患上重大疾??？ [單選題]（單選題）
沒有
近期身體欠佳，但不嚴重
近期患上嚴重疾病
Q12. 你近期有沒有對以往感興趣的娛樂活動突然喪失興趣？ [單選題]（單選題）
有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q13. 你近期有沒有表現(xiàn)出沖動失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無目的地四處游蕩等)？ [單選題]（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q14. 你近期有沒有故意傷害自己的身體？ [單選題]（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q15. 你近期有沒有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡)？ [單選題]（單選題）
沒有
有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q16. 你近期有沒有表達過自殺的想法或計劃？ [單選題]（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，經(jīng)常會表達
Q17. 你近期有沒有無故與親朋好友告別？ [單選題]（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q18. 你近期會不會認為自己一無是處、沒有存在的價值？ [單選題]（單選題）
不會
有時會這么認為
經(jīng)常會這么認為
Q19. 你近期有沒有“自己的問題無法解決、無人幫助”的感覺？ [單選題]（單選題）
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q20. 你近期有沒有“自己被周圍人孤立和嫌棄”的感覺？ [單選題]（單選題）
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q21. 你近期有沒有覺得自己反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流？ [單選題]（單選題）
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q22. 你感到有人關(guān)心愛護你嗎？ [單選題]（單選題）
經(jīng)常感到
偶然感到
從來沒感到
Q23. 你感到有人能夠幫助你嗎？ [單選題]（單選題）
經(jīng)常感到
偶然感到
從來沒感到
Q24. 一旦你在這個世界上消失，你覺得自己有沒有難以放下的人或事情？ [單選題]（單選題）
有，很強烈
有，但是不強烈
從來沒有
Q25. 你覺得在這個世界上有沒有值得自己留戀的東西？ [單選題]（單選題）
有，我真的非常留戀
有，但是我可以放得下
