Q1. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 你近期有沒有因?yàn)槌煽冇休^大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受？[單選題]（單選題）
基本沒有
有一點(diǎn)
有，比較嚴(yán)重
Q4. 你近期有沒有與父母發(fā)生沖突？ [單選題]（單選題）
基本沒有
有一點(diǎn)沖突，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q5. 你近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而受到嚴(yán)重打擊？ [單選題]（單選題）
沒有
有，打擊不大
有，打擊嚴(yán)重
Q6. 你近期有沒有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張？ [單選題]（單選題）
沒有
有時會有沖突，但不嚴(yán)重
有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張
Q7. 你最近有沒有遭到他人欺辱？ [單選題]（單選題）
基本沒有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q8. 你家里近期有沒有出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難問題？ [單選題]（單選題）
沒有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q9. 你近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴(yán)重打擊？ [單選題]（單選題）
沒有
有，但受到的打擊不嚴(yán)重
有，受到的打擊很嚴(yán)重
Q10. 你近期有沒有對以往感興趣的娛樂活動突然喪失興趣？ [單選題]（單選題）
沒有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q11. 你近期有沒有表現(xiàn)出沖動失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無目的地四處游蕩等)？ [單選題]（單選題）
沒有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q12. 你近期有沒有故意傷害自己的身體？ [單選題]（單選題）
沒有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q13. 你近期有沒有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡)？ [單選題]（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q14. 你近期會不會認(rèn)為自己一無是處、沒有存在的價值？ [單選題]（單選題）
不會
有時會這么認(rèn)為
經(jīng)常會這么認(rèn)為
Q15. 你近期有沒有“自己被周圍人孤立和嫌棄”的感覺？ [單選題]（單選題）
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q16. 你感到有人關(guān)心愛護(hù)你嗎？ [單選題]（單選題）
經(jīng)常感到
偶然感到
從來沒感到
Q17. 你覺得在這個世界上有沒有值得自己留戀的東西？ [單選題]（單選題）
有，我真的非常留戀
有，但是我可以放得下
Q18. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
