Q1. 你現(xiàn)在所在的年級？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的年齡（單選題）
Q4. 班級（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
Q5. 座位號（填空題）
Q6. 姓名（填空題）
Q7. 是否為獨(dú)生子女（單選題）
是
否
Q8. 你經(jīng)常和誰生活在一起（單選題）
父母
父親
母親
爺爺奶奶
其他
Q9. 家庭結(jié)構(gòu)（單選題）
雙親家庭
單親家庭
離異家庭
重組家庭
Q10. 你對父親喜愛程度如何？（單選題）
特別喜愛
比較喜愛
一般
比較不喜愛
特別不喜愛
Q11. 你對母親的喜愛程度如何？（單選題）
特別喜愛
比較喜愛
一般
比較不喜愛
特別不喜愛
Q12. 你和父母的關(guān)系（單選題）
特別糟糕
比較糟糕
有點(diǎn)糟糕
一般
有點(diǎn)好
比較好
非常好
Q13. 你的人際交往（同學(xué)、朋友等同齡人）情況（單選題）
特別差
比較差
一般
比較好
非常好
Q14. 你平時(shí)和父母的溝通（單選題）
特別少
比較少
一般
比較多
特別多
Q15. 你夜里睡覺時(shí)，是否總想著明天的功課？（單選題）
是
否
Q16. 老師在向全班提問時(shí)，你是否會覺得是在提問自己而感到不安？（單選題）
是
否
Q17. 你是否一聽說“要考試”心理就緊張。（單選題）
是
否
Q18. 你考試成績不好時(shí)，心理是否感到不快。（單選題）
是
否
Q19. 你學(xué)習(xí)成績不好時(shí)，是否總是提心吊膽。（單選題）
是
否
Q20. 考試時(shí)，當(dāng)你想不起來原先掌握的知識時(shí)，你是否會感到焦慮？（單選題）
是
否
Q21. 你考試后，在沒有知道成績之前，是否總是放心不下？（單選題）
是
否
Q22. 你是否一遇到考試，就擔(dān)心會考壞？（單選題）
是
否
Q23. 你是否希望考試能順利通過？（單選題）
是
否
Q24. 你是否做過考試考壞了的夢？（單選題）
是
否
Q25. 影響你個(gè)人生活的重大事件(可多選）（多選題）
家庭成員死亡
與教師、同學(xué)關(guān)系緊張
父母離異
影響生活的重大挫折
父母長期在外
Q26. 困惑與煩惱（多選題）
人際關(guān)系緊張
沒有知心朋友
缺乏自信心
缺乏自控能力
