Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的年級(jí)：（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您的教齡是（單選題）
2年及以下
2年以上-5年
5年以上-10年
10年以上-20年
20年以上
Q5. 你們學(xué)校以什么形式對(duì)學(xué)生開展心理健康教育？（ ）（多選題）
社團(tuán)活動(dòng)
班會(huì)
開設(shè)專門的心理健康活動(dòng)課程
不重視，沒(méi)有關(guān)注
Q6. 此前你關(guān)注過(guò)學(xué)生的心理問(wèn)題嗎？（ ）（單選題）
很關(guān)注
偶爾注意
沒(méi)在意
Q7. 你的學(xué)校重視學(xué)生的心理狀況嗎？（ ）（單選題）
非常重視
很重視
比較重視
不怎么重視
一點(diǎn)也不重視
Q8. 您任職的學(xué)校是否有針對(duì)學(xué)生心理危機(jī)的干預(yù)預(yù)案？（單選題）
有
無(wú)
不清楚
Q9. 您會(huì)主動(dòng)了解有關(guān)心理方面的知識(shí)嗎？（例如：購(gòu)買心理學(xué)書籍，學(xué)習(xí)心理學(xué)課程）（單選題）
從未有過(guò)
偶爾有
經(jīng)常有
Q10. 您一年參加多少次有關(guān)心理方面的培訓(xùn)（線上及線下均可）？（單選題）
1次
2次
3次
4次及以上
Q11. 你是否覺(jué)得學(xué)生平時(shí)生活、學(xué)習(xí)充實(shí)和愉快嗎?（單選題）
A.是，感覺(jué)很好
B.感覺(jué)一般
C.不是，感覺(jué)無(wú)聊枯燥
D.不是，感覺(jué)很辛苦、痛苦、孤獨(dú)
Q12. 學(xué)生是否愿意主動(dòng)與老師交談心里話?（單選題）
A.是
B.否
Q13. 學(xué)生有心事或者遇到困難時(shí)一般向誰(shuí)訴說(shuō)（多選）（多選題）
A.爸爸媽媽
B.一起居住的長(zhǎng)者
C.朋友同學(xué)
D.老師
E.寫日記向自己訴說(shuō)
F.無(wú)人可說(shuō)或不說(shuō)
G.采取其他方式發(fā)泄（請(qǐng)?zhí)顚懀?/p>
Q14. 你覺(jué)得學(xué)生在學(xué)習(xí)方面存在的問(wèn)題主要是（ ）（多選題）
A.學(xué)習(xí)有困難
B.對(duì)與學(xué)習(xí)有關(guān)的事都不感興趣
C.一提學(xué)習(xí)就心煩
D.學(xué)習(xí)缺乏自信
E.不能按時(shí)完成作業(yè)
F.沉迷電子網(wǎng)絡(luò)游戲
G.其他
Q15. 學(xué)生在人際交往方面會(huì)存在哪些問(wèn)題？（ ）（多選題）
A.自我中心、不遵守集體規(guī)則
B.在集體場(chǎng)合適應(yīng)困難
C.被別人誤解后耿耿于懷
D.不能融洽地與同學(xué)相處
E.與教師和家長(zhǎng)發(fā)生沖突
F.其他
Q16. 有觀察關(guān)注或了解到學(xué)生中有出現(xiàn)以下的情況（ ）（多選題）
A.心胸狹窄,猜疑
B.一人獨(dú)處時(shí)恐慌害怕
C.精力下降、活動(dòng)減少
D.心神不定，坐立不安
E.遇到一點(diǎn)小事也擔(dān)憂
G.無(wú)緣無(wú)故地悶悶不樂(lè)
H.其他
Q17. 你認(rèn)為相對(duì)難搞的學(xué)生一般有著哪些性格特質(zhì)（ ）（多選題）
A.依賴他人
B.固執(zhí)、任性
C.嫉妒他人
D.容易發(fā)火
E.遇事猶豫不決
F.膽怯、害羞
H.孤僻、不合群
I .其他
Q18. 你的學(xué)生有過(guò)哪些行為讓你覺(jué)得受到挑戰(zhàn)？（ ）（多選題）
A.注意力不集中
B.罵人
C.考試作弊
D.上課小動(dòng)作多、干擾他人
E.說(shuō)謊
F.打架斗毆
G.搞惡作劇
H.好沖動(dòng)、行為鹵莽
I.其他
Q19. 你所在學(xué)?；虬嗉?jí)心理氛圍感覺(jué)怎樣？（ ）（多選題）
非常好
還可以
有些壓抑
Q20. 目前您擔(dān)任班主任的班級(jí)所在的年級(jí)是（單選題）
小學(xué)一至三年級(jí)
小學(xué)四至六年級(jí)
初一
初二
初三
高一
高二
高三
Q21. 你對(duì)學(xué)生進(jìn)行過(guò)心理健康狀況測(cè)試了嗎？（多選題）
總是
經(jīng)常
偶爾
從來(lái)沒(méi)有
Q22. 你在班主任工作中遇到哪些學(xué)生心理問(wèn)題？（多選題）
情緒排解
個(gè)人情感（異性交往）
學(xué)習(xí)壓力及焦慮
人際關(guān)系（宿舍矛盾等）
其他
Q23. 遇到學(xué)生心理問(wèn)題時(shí)你是如何處理的？你希望獲得哪些方面的幫助?（填空題）
Q24. 因調(diào)研抽樣訪談需要，可自愿留下您的聯(lián)系方式。 您的聯(lián)系方式是？（填空題）
