Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q4. 基本信息 1.您孩子的姓名：（填空題）
Q5. 您孩子的班級(jí)：（填空題）
Q6. 您的孩子是獨(dú)生子女嗎？（單選題）
A.是
B.不是
Q7. 您是孩子的：（單選題）
A.父親
B.母親
C.其它家人（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）
Q8. 您的孩子的心理狀況（單選） 開(kāi)學(xué)適應(yīng) 1.最近三周，孩子開(kāi)學(xué)后大部分時(shí)間的心情主要是（ ）（單選題）
A.愉悅，愿意上學(xué)
B.穩(wěn)定、平靜
C.消極，不愿意上學(xué)
Q9. 最近兩周，孩子是否出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難（）（單選題）
A.基本沒(méi)有
B.偶爾會(huì)有困難，但問(wèn)題不大
C.相當(dāng)大的困難
Q10. 孩子出現(xiàn)學(xué)習(xí)問(wèn)題主要在于（）（單選題）
A.學(xué)習(xí)習(xí)慣不好(容易分心、小動(dòng)作多等)
B.學(xué)習(xí)態(tài)度不端正(排斥學(xué)習(xí)、厭惡學(xué)校等)
C.學(xué)習(xí)基礎(chǔ)薄弱(跟不上同學(xué)顯得消極被動(dòng)等)
D.其他(請(qǐng)?zhí)顚?xiě))
Q11. 最近兩周，孩子對(duì)學(xué)校的紀(jì)律和常規(guī)作息要求（）（單選題）
A.能自覺(jué)遵守
B.偶爾會(huì)違反
C.經(jīng)常違反
Q12. 最近三周，孩子有沒(méi)有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張？（）（單選題）
A.基本沒(méi)有
B.有時(shí)會(huì)有沖突，但不嚴(yán)重
C.有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張
Q13. 人際狀況 5.最近三周，孩子在交新朋友或與朋友相處方面存在問(wèn)題嗎？（）（單選題）
A.沒(méi)有太大問(wèn)題
B.偶爾會(huì)有問(wèn)題
C.問(wèn)題比較嚴(yán)重
Q14. 孩子在處理人際沖突時(shí)的態(tài)度是（）（單選題）
A.積極主動(dòng)尋求解決辦法
B.性格豁達(dá)不記仇，自然化解
C.消極被動(dòng)不處理，任其發(fā)展或嚴(yán)重化
D.其他方式(請(qǐng)?zhí)顚?xiě))
Q15. 親子關(guān)系 8.最近三周，孩子和您的關(guān)系怎么樣（）（單選題）
A.關(guān)系融洽
B.關(guān)系正常，偶爾會(huì)有爭(zhēng)吵
C.關(guān)系不好
Q16. 孩子和您之間親子關(guān)系不融洽，主要表現(xiàn)在（）（單選題）
A.學(xué)習(xí)方面
B.行為習(xí)慣方面
C.電子產(chǎn)品使用
D.其他方面(請(qǐng)?zhí)顚?xiě))
Q17. 孩子心情不好時(shí)一般會(huì)怎么做（）（單選題）
A.積極向他人(家長(zhǎng)、老師、好朋友)求助和傾訴
B.做一些有意義的活動(dòng)(運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)音樂(lè)、畫(huà)畫(huà)等)來(lái)消解
C.發(fā)脾氣，摔東西
D.不告訴別人，悶在心里
E.其他 (請(qǐng)?zhí)顚?xiě))
Q18. 核心問(wèn)題 11.最近三周，孩子有沒(méi)有明顯的情緒低落消沉或情緒異常反復(fù)？（）（單選題）
A.基本沒(méi)有
B.似乎有一點(diǎn)
C.有，表現(xiàn)得非常明顯
Q19. 最近三周，孩子有沒(méi)有對(duì)以往感興趣的娛樂(lè)活動(dòng)突然喪失興趣？（）（單選題）
A.基本沒(méi)有
B.似乎有一點(diǎn)
C.有，表現(xiàn)得非常明顯
Q20. 最近三周，孩子有沒(méi)有表現(xiàn)出傷害自己身體的行為？（）（單選題）
A.基本沒(méi)有
B.似乎有一點(diǎn)
C.有，表現(xiàn)得非常明顯
Q21. 最近三周，孩子有跟您提過(guò)他（她）不想活、想離開(kāi)這個(gè)世界之類的話嗎？（）（單選題）
A.沒(méi)有提過(guò)
B.1次
C.2-5次
D.5次以上
Q22. 目前，您覺(jué)得孩子的心理狀況是（）（單選題）
A.十分健康
B.比較健康
C.不清楚
D.比較不健康
E.十分不健康
