Q1. 您家庭居住地是?(單選題)
Q2. 您家庭居住地是?(單選題)
Q3. 最近兩周有無接觸湖北外來人員(單選題)
無
有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明
Q4. 您的學(xué)號(hào):(填空題)
Q5. 身體有無異常(單選題)
健康
發(fā)燒
咳嗽
其他
Q6. 若有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明異常情況(填空題)
Q7. 今日體溫(填空題)
Q8. 今日有無外出(單選題)
無,居家
有,外出地點(diǎn)是:
Q9. 您的姓名:(填空題)
Q10. 有無離開本地(單選題)
無
有,已上報(bào)班主任
Q11. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式(填空題)