Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您的學歷是（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 是否溫州籍（即身份證3303開頭）（單選題）
是
否
Q6. 健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q7. 您的地理位置：（填空題）
Q8. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常 （體溫升高，填寫實測體溫）
Q9. 體溫異常情況（多項填空題）
上午
下午
Q10. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q11. 有無其他不適（腹瀉、乏力等新冠狀病毒肺炎常見癥狀）（單選題）
無
有（請說明）
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q13. 請?zhí)顚懺敿毜刂罚海ㄌ羁疹}）
Q14. 發(fā)生時間：（填空題）
Q15. 同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q16. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（多項填空題）
姓名：
情況：
Q17. 發(fā)生時間：（填空題）
Q18. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q19. 接觸時間：（填空題）
Q20. 是否3月1日正式開學后返溫（單選題）
是
否
