Q1. 您目前的年收入？（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 姓名（單選題）
楊文浩
熊世豪
張星辰
岳俊達(dá)
王傢祥
張博
胡俊杰
胡俊豪
韓宇
劉興辰
尤子龍
韓懿晨
鄭堯曦
余泰格
甄辰鑫
李澄駿
儲(chǔ)晨陽
杜毅帆
孟子涵
楊熠輝
陶濤
彭李承
張軻然
夏涵宇
劉俊杰
王子誠
周天一
陳默
王悅
王星語
蔡奕晨
張夢琪
張星悅
金可心
廖青秀
謝雅楠
劉佳琪
許可欣
邵妗軒
李澄馨
余一妍
溫景
陳紫旭
范雅睿
陳梓萱
蔣雨晨
史馨蕊
李紫涵
葛甜甜
宋雯怡
周梓琳
Q4. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（單選題）
高
中
低
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q9. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q10. 旅居史詳情（何時(shí)從何地返回何處）或者填寫“無”（填空題）
Q11. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q12. 處理方式（單選題）
住院治療
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q13. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開始日期和結(jié)束日期）（填空題）
Q14. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
