Q1. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒是否健康（單選題）
健康
咳嗽
發(fā)燒
流鼻涕
拉肚子
喉嚨痛
Q6. 是否就醫(yī)（單選題）
是
否
Q7. 幼兒家屬是否健康（含幼兒父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹及一起生活的人）（單選題）
是
否
Q8. 您目前的地理位置：（填空題）
Q9. 幼兒與家人是否有從湖北（武漢）、廣州、哈爾濱等疫情較為嚴重的地區(qū)歸來，是否有接觸此類人員（單選題）
是
否
Q10. 4月家中是否有返鄉(xiāng)或回國人員（單選題）
是
否
Q11. 回國返鄉(xiāng)時間（填空題）
Q12. 什么地方回國返鄉(xiāng)（填空題）
Q13. 幼兒今日有無外出（閩清縣城以外）（單選題）
有
無
Q14. 外出時間和地點（填空題）
Q15. 以上問卷是否屬實（填空題）
