Q1. 您的婚姻關系？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 你的戶籍（填空題）
Q5. 今天你的體溫，請?zhí)顚懢唧w度數(shù)（填空題）
Q6. 今天是否有咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀（多選題）
無身體不適
有其中一項或多項癥狀
其他不適
Q7. 今天接觸的親屬及朋友，有無咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀（多選題）
無身體不適
有其中一項或多項癥狀
Q8. 是否接觸過以下人員？（多選題）
接觸過從湖北地區(qū)回來的人員
接觸過確診或疑似的病患
在定點醫(yī)院就醫(yī)或與定點醫(yī)院的醫(yī)生、病人接觸過
無相關接觸史
Q9. 如果今天有就醫(yī)或其他特殊情況，請說明（填空題）
Q10. 今天所在城市地區(qū)（多選題）
濠江區(qū)
汕頭市內(nèi)
廣東省內(nèi)
其他省市
Q11. 你現(xiàn)在所處的位置(填寫詳細地址）：（填空題）
Q12. 您的地理位置：（填空題）
Q13. 今天活動情況（多選題）
外出
宅在家里
Q14. 你14天內(nèi)接觸過以下哪些地方的人（多選題）
湖北省
河南省
浙江省
廣州市
深圳市
溫州市
以上都沒有
Q15. 您的手機號（填空題）
