Q1. 您的月經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q2. 您家庭背景是？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷是（單選題）
Q4. 人際關(guān)系（單選題）
與年齡相符的害羞、自衛(wèi)及表示不同意
缺乏一些眼光接觸，不愿意，回避，過分害羞，對(duì)檢查者反應(yīng)有輕度缺陷
回避人，要使勁打擾他才能得到反應(yīng)
強(qiáng)烈地回避，兒童對(duì)檢查者很少反應(yīng)，只有檢查者強(qiáng)烈干擾才能產(chǎn)生反應(yīng)
Q5. 模仿（詞和動(dòng)作）（單選題）
與年齡相符的模仿
大部分時(shí)間都模仿，有時(shí)激動(dòng)，有時(shí)延緩
在檢查者極大的要求下有時(shí)模仿
很少用語言或運(yùn)動(dòng)模仿他人
Q6. 情感反應(yīng)（單選題）
與年齡、情境相適應(yīng)的情感反應(yīng)——愉快不愉快，以及興趣，通過面部表情姿勢(shì)的變化來表達(dá)
對(duì)不同的情感次及有些缺乏相應(yīng)的反應(yīng)，情感可能受限或過份
不適當(dāng)?shù)那楦械氖疽?，反?yīng)相當(dāng)受限或過份，或往往與刺激無關(guān)
極刻板的情感反應(yīng)，對(duì)檢查者堅(jiān)持改變的情境很少產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)
Q7. 軀體運(yùn)用能力（單選題）
與年齡相適應(yīng)的利用和意識(shí)
軀體運(yùn)用方面有點(diǎn)特殊——某些刻板運(yùn)動(dòng)，笨拙，缺乏協(xié)調(diào)性
有中度特殊的手指或身體姿勢(shì)功能失調(diào)的征象，搖動(dòng)旋轉(zhuǎn)，手指擺動(dòng)，腳尖走
如上述所描述的嚴(yán)重而廣泛地發(fā)生
Q8. 與非生命物體的關(guān)系（單選題）
適合年齡的興趣運(yùn)用和探索
輕度的對(duì)東西缺乏或不適當(dāng)?shù)厥褂梦矬w，象嬰兒一樣咬東西，猛敲東西，或者迷戀于物體發(fā)出的吱吱叫聲或不停的開關(guān)燈
對(duì)多數(shù)物體缺乏興趣或表現(xiàn)有些特別，如重復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)某件物體，反復(fù)用手指尖捏起東西，旋轉(zhuǎn)輪子或?qū)δ巢糠种?/p>
嚴(yán)重的對(duì)物體的不適當(dāng)?shù)呐d趣，使用和探究，如上邊發(fā)生的情況頻繁的發(fā)生，很難使兒童分心
Q9. 對(duì)環(huán)境變化的適應(yīng)（單選題）
對(duì)改變產(chǎn)生與年齡相適應(yīng)的反應(yīng)
對(duì)環(huán)境改變產(chǎn)生某些反應(yīng)，傾向維持某一物體活動(dòng)或堅(jiān)持相同的反應(yīng)形式
對(duì)環(huán)境改變出現(xiàn)煩躁、沮喪的征象，當(dāng)干擾他時(shí)很難被吸引過來
對(duì)改變產(chǎn)生嚴(yán)重的反應(yīng)，加入堅(jiān)持把環(huán)境的變化強(qiáng)加給他，兒童可能逃跑
Q10. 視覺反應(yīng)（單選題）
適合年齡的視覺反應(yīng)，與其他感覺系統(tǒng)是整合方式
有時(shí)必須提醒兒童去注意物體，有時(shí)全神貫注于“鏡像”，有的回避眼光接觸，有的凝視空間，有的著迷于燈光
經(jīng)常要提醒他們正在干什么，喜歡觀看光亮的物體，即使強(qiáng)迫他，也只有很少的眼光接觸，盯著看人，或凝視空間
對(duì)物體和人的廣泛嚴(yán)重的視覺回避，著迷于使用“余光”
Q11. 聽覺反應(yīng)（單選題）
適合年齡的聽覺反應(yīng)
對(duì)聽覺刺激或某些特殊聲音缺乏一些反應(yīng)，反應(yīng)可能延遲，有時(shí)必須重復(fù)聲音刺激，有時(shí)對(duì)大的聲音敏感，或?qū)Υ寺曇舴中?/p>
對(duì)聽覺不構(gòu)成反應(yīng)，或必須重復(fù)數(shù)次刺激才產(chǎn)生反應(yīng)，或?qū)δ承┞曇裘舾?，如很容易受驚、捂上耳朵等
對(duì)聲音全面回避，對(duì)聲音類型不加注意或極度敏感
Q12. 近處感覺反應(yīng)（單選題）
對(duì)疼痛產(chǎn)生適當(dāng)強(qiáng)度的反應(yīng)，正常觸覺和嗅覺
對(duì)疼痛或者輕度觸碰，氣味、味道等有點(diǎn)缺乏適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，有時(shí)出現(xiàn)一些嬰兒吸吮物體的表現(xiàn)
對(duì)疼痛或者意外傷害缺乏反應(yīng)，比較集中于觸覺、嗅覺、聽覺
過度的集中于觸覺的探究感覺而不是功能的作用（吸吮、舔或摩擦），完全忽視疼痛或過分地作出反應(yīng)
Q13. 焦慮反應(yīng)（單選題）
對(duì)情境產(chǎn)生與年齡相適應(yīng)的反應(yīng)，并且反應(yīng)無延長
輕度焦慮反應(yīng)
中度焦慮反應(yīng)
嚴(yán)重的焦慮反應(yīng)，可能兒童在會(huì)見的一段時(shí)間內(nèi)不能坐下，或很害怕，或退縮等
Q14. 語言交流（單選題）
適合年齡的語言
語言遲鈍，多數(shù)語言有意義，但有一點(diǎn)模仿語言
缺乏語言或有意義的語言與不適當(dāng)?shù)恼Z言相混淆（模仿言語或莫名其妙的話）
嚴(yán)重的不正常言語，實(shí)質(zhì)上缺乏可理解的語言或運(yùn)用特殊的離奇的語言
Q15. 非語言交流（單選題）
與年齡相符的非語言性交流
非語言交流遲鈍，交往僅為簡單的或含糊的反應(yīng)，如指出或去去他想要的東西
缺乏非語言交往，兒童不會(huì)利用或?qū)Ψ钦Z言的交往作出反應(yīng)
特別古怪的和不可理解的非語言的交往
Q16. 活動(dòng)水平（單選題）
正常活動(dòng)水平——不多動(dòng)亦不少動(dòng)
輕度不安靜或有輕度動(dòng)作緩慢，但一般可控制
活動(dòng)相當(dāng)多，而且控制其活動(dòng)量有困難，或者相當(dāng)不活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)緩慢，檢查者很頻繁地控制或以極大努力才能得到反應(yīng)
極不正常的活動(dòng)水平，要么是不停，要么是冷淡，很難得到兒童對(duì)任何事件的反應(yīng)，差不多不斷地需要大人控制
Q17. 智力功能（單選題）
正常智力功能——無遲鈍的證據(jù)
輕度智力低下——技能低下表現(xiàn)在各個(gè)領(lǐng)域
中度智力低下——某些技能明顯遲鈍，其他的接近年齡水平
智力功能嚴(yán)重障礙——某些技能表現(xiàn)遲鈍，另外一些在年齡水平以上或不尋常
Q18. 總體印象（單選題）
不是自閉癥
輕微的或輕度自閉癥
自閉癥的中度征象
非常多的自閉癥征象
Q19. 您孩子的姓名：（填空題）
