Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的周歲年齡是?(單選題)
Q2. 您所受教育程度是?(單選題)
Q3. 請(qǐng)選擇填報(bào)日期(填空題)
Q4. 您的姓名(填空題)
Q5. 您的籍貫(填空題)
Q6. 您是否居住公司員工宿舍(單選題)
是
否
Q7. 您今日體溫(填空題)
Q8. 您目前所在地區(qū)(填空題)
Q9. 您居住的小區(qū)是否有確診或疑似病例。(單選題)
有
無(wú)
Q10. 是否有到訪湖北、溫州、北京、東北地區(qū)(黑龍江、吉林、遼寧)或接觸來(lái)訪親友?(單選題)
是
否
Q11. 您和家人或朋友是否有接觸新型冠狀病毒感染的肺炎確診或疑似病例(單選題)
無(wú)
有
Q12. 接觸確診或疑似病例后,您是否有進(jìn)行自我隔離14天?(單選題)
有
無(wú)
Q13. 聯(lián)系方式(填空題)