Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的收入情況？（單選題）
Q3. 學(xué)生的姓名：（填空題）
Q4. 學(xué)生的班級(jí)（填空題）
Q5. 當(dāng)日體溫（填空題）
Q6. 身體情況（單選題）
健康
不適（請(qǐng)?jiān)谙路娇崭裆咸顚懬闆r）
Q7. 家人及密切接觸人員身體情況（多選題）
健康
不適（請(qǐng)?jiān)谙路娇崭裉顚懢唧w情況）
Q8. 目前所在地（多選題）
福建省廈門市
福建省內(nèi)、廈門市外
廣州
深圳
溫州
信陽
長(zhǎng)沙
湖北
福建省外除（溫州、信陽、廣州、深圳、湖北、長(zhǎng)沙）
Q9. 3月10號(hào)至今是否有去過西亭村及附近的村莊（鄭坂村、上莊村、下莊村、下坂村、亭洋村）（單選題）
沒有
有
Q10. 是否有從境外回國（有請(qǐng)?jiān)谙路娇崭裉顚懢唧w信息）（單選題）
無
有
Q11. 3月3號(hào)起是否有接觸境外回國的人員（單選題）
無
有
Q12. 填寫日期：（填空題）
Q13. 3月10號(hào)至今是否有與西亭確診患者及其密切接觸者有過接觸（單選題）
沒有
有
Q14. 號(hào)數(shù)（填空題）
Q15. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
