Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q4. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q5. 幼兒姓名：（填空題）
Q6. 前一天晚上有無(wú)體溫（如不正常請(qǐng)說(shuō)明）（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)說(shuō)明原因）
Q7. 今天早上是否有體溫（有請(qǐng)說(shuō)明原因）（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)說(shuō)明原因）
Q8. 有無(wú)咳嗽（如果有請(qǐng)說(shuō)明情況）（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)說(shuō)明原因）
Q9. 有無(wú)其他不適（如果有請(qǐng)說(shuō)明情況）（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)說(shuō)明原因）
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有無(wú)2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（如果有請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)住址和發(fā)生時(shí)間）（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)住址和發(fā)生時(shí)間）
Q11. 同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者。（如果有請(qǐng)描述患者姓名與申報(bào)人關(guān)系及診療情況、發(fā)生時(shí)間。）（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)描述患者姓名與申報(bào)人關(guān)系及診療情況、發(fā)生時(shí)間）
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
否
是
Q13. 幼兒14天內(nèi)有無(wú)與境外人員接觸（單選題）
否
是
Q14. 幼兒14天內(nèi)有無(wú)湖北返回或者途徑湖北（單選題）
否
是（幼兒姓名）
Q15. 幼兒有無(wú)外出（單選題）
無(wú)
有（寫(xiě)出姓名與外出地址）
Q16. 您的地理位置：（填空題）
Q17. 請(qǐng)確認(rèn)以上所填信息屬實(shí)，確認(rèn)人（家長(zhǎng)姓名）（填空題）
