Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）

Q2. 孩子的姓名（不要有錯(cuò)別字）（填空題）

Q3. 孩子的出生年月（示例：2005年3月就填寫200503）（填空題）

Q4. 孩子的民族（單選題）

• 漢族

• 回族

• 其他

Q5. 孩子是否寄宿（單選題）

• 是

• 否

Q6. 孩子的宿舍及床位號(hào)（示例：534宿舍3號(hào)床就填53403，不寄宿的此題不做。）（填空題）

Q7. 孩子的籍貫（跟戶口本“籍貫”一欄保持一致）（填空題）

Q8. 家庭詳細(xì)住址（具體到門牌號(hào)）（填空題）

Q9. 孩子的身份證號(hào)（請(qǐng)記得核對(duì)）（填空題）

Q10. 孩子的監(jiān)護(hù)人姓名（只填一個(gè)，即孩子的保險(xiǎn)受益人）（填空題）

Q11. 是否建檔立卡（單選題）

• 是

• 否

Q12. 孩子特殊體質(zhì)情況說(shuō)明（如對(duì)哪些物品過敏或曾做過哪些大手術(shù)或身體出現(xiàn)的問題，對(duì)于孩子的隱私信息，我會(huì)嚴(yán)格保密）（填空題）

Q13. 關(guān)于孩子的事情，家庭第一聯(lián)系人的聯(lián)系方式（填空題）

Q14. 孩子情況的第一聯(lián)系人是孩子的（如爸爸、媽媽等）（填空題）

Q15. 關(guān)于孩子的事情，家庭的第二聯(lián)系人聯(lián)系方式（填空題）

Q16. 孩子情況的第二聯(lián)系人是孩子的（如爸爸、媽媽等）（填空題）

Q17. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）

Q18. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）