Q1. 您的年齡（單選題）

Q2. 請問您的性別是？（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 出生年月日（填空題）

Q5. 自己家里是否有其他事或家人需要你來照顧（填空題）

Q6. 是否有家政經(jīng)驗照顧過老人（如果是請備注時長）（單選題）

• 是

• 否

Q7. 照顧老人經(jīng)驗有多久？老人什么狀態(tài)，為什么離職？（填空題）

Q8. 是否接受工資3400每月（單選題）

• 是

• 否

Q9. 您認(rèn)為這次相處愉快的話可以做多久（填空題）

Q10. 是否接受住家，每月休息2天，個人事務(wù)請假則扣除單日工資（單選題）

• 是

• 否

Q11. 是否能配合給老人洗澡，包括搓背，澆水，洗頭，擦干身體（單選題）

• 是

• 否

Q12. 是否能每天按時給老人洗臉洗腳（單選題）

• 是

• 否

Q13. 個人廚藝水平，請說出幾種自己擅長的菜色（填空題）

Q14. 是否能完成日常家務(wù)，打掃衛(wèi)生及老人安排的買菜等（單選題）

• 是

• 否

Q15. 請如實描述個人文化水平，如：最高學(xué)歷、是否能打字，是否能識別路上所有的標(biāo)識和超市里的包裝說明（填空題）

Q16. 是否能配合老人出門看病，打車、推輪椅、幫助掛號取藥（單選題）

• 是

• 否

Q17. 是否能偶爾給老人按摩單次不超過20分鐘（單選題）

• 是

• 否

Q18. 是否能主動關(guān)心老人，上廁所太久及日常每隔1小時看看老人情況（單選題）

• 是

• 否

Q19. 是否接受飲食以老人需要為主，不給老人吃剩飯剩菜（單選題）

• 是

• 否

Q20. 如果老人忽然有需求，例如喝水，距離太遠(yuǎn)叫不到你的時候怎么能及時找到你？（填空題）

Q21. 你對和老人相處以及個人習(xí)慣上有什么特別的需求請說明 例如要睡1小時午覺或者1小時飯后運動自由支配時間，請進(jìn)行說明。（填空題）

Q22. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）