Q1. 您目前的居住地？（單選題）

Q2. 工作年限（單選題）

Q3. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻情感狀況？（單選題）

Q4. 今天的日期是（填空題）

Q5. 班級(jí)中的座號(hào)（如忘記或沒(méi)有，請(qǐng)班主任事先發(fā)班級(jí)表格給你們排序）（填空題）

Q6. 學(xué)生姓名（填空題）

Q7. 手機(jī)號(hào)碼（填空題）

Q8. 早上? 體溫是否正常（體溫等于或高于37.3度屬于異常）（單選題）

• 正常

• 異常

Q9. 晚上? 體溫是否正常（體溫等于或高于37.3度屬于異常）（單選題）

• 正常

• 異常

Q10. 有無(wú)咳嗽（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q11. 有無(wú)其他不適（如有，請(qǐng)描述大概癥狀）（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q12. 到過(guò)湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 曾接觸過(guò)來(lái)自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 你周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選] *（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q15. 請(qǐng)?zhí)顚懙?題中情況的詳細(xì)地址（填空題）

Q16. 請(qǐng)?zhí)顚懙?題中情況所發(fā)生的時(shí)間 *（填空題）

Q17. 你的家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者么（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q18. 患者姓名（填空題）

Q19. 你與患者的關(guān)系（填空題）

Q20. 該患者生病的發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q21. 該患者目前的診治情況（填空題）

Q22. 你是否與確診病例有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q23. 接觸的時(shí)間（填空題）

Q24. 3月1日后有無(wú)接觸境外人員（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q25. 你是否承諾以上所填數(shù)據(jù)都是真實(shí)的？（單選題）

• 否，我不能承諾

• 是，我承諾填寫的數(shù)據(jù)均真實(shí)有效