Q1. 您的家庭背景？（單選題）

Q2. 請(qǐng)問您婚姻狀況？（單選題）

Q3. 學(xué)生所在年級(jí)（為了便于統(tǒng)計(jì)，以2020年秋季年級(jí)為準(zhǔn)）（單選題）

• 新二年級(jí)

• 新三年級(jí)

• 新四年級(jí)

• 新五年級(jí)

• 新六年級(jí)

• 新八年級(jí)

• 新九年級(jí)

• 新高一年級(jí)

• 新高二年級(jí)

Q4. 學(xué)生姓名（填空題）

Q5. 學(xué)生所在班（單選題）

• 1班

• 2班

• 3班

• 4班

• 5班

• 6班

• 7班

• 8班

• 9班

• 10班

• 11班

• 12班

Q6. 學(xué)生本人目前所在位置（單選題）

• 宜賓市內(nèi)（包含了翠屏區(qū)、敘州區(qū)、南溪區(qū)、長(zhǎng)寧縣、江安縣、高縣、珙縣、興文縣、筠連縣、屏山縣等）

• 宜賓市外四川省內(nèi)

• 四川省以外

Q7. 學(xué)生本人本周（8.3—8.8）活動(dòng)范圍（單選題）

• 宜賓市以內(nèi)

• 出了宜賓市

Q8. 學(xué)生本人于*月*日去過***省***市**區(qū)（縣）**街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（如實(shí)填寫）（填空題）

Q9. 學(xué)生本周（8.3—8.8）身體狀況（單選題）

• 健康

• 有發(fā)熱、乏力、腹瀉等癥狀

• 有其他癥狀

Q10. 出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后，是否到發(fā)熱門診診斷（單選題）

• 是

• 否

Q11. 本人及家庭成員本周內(nèi)是否接觸中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)來(lái)宜人員（如新疆、遼寧返回人員）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 學(xué)生本人及家庭成員與中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)來(lái)宜人員情況?（填空題）

Q13. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請(qǐng)您具體說明）（填空題）