Q1. 您的月收入大概是？（單選題）

Q2. 文化程度（單選題）

Q3. 您的職位？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 早上體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常（填寫體溫）

Q6. 晚上體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常（填寫體溫）

Q7. 有無咳嗽（單選題）

• 有

• 無

Q8. 有無其他不適（單選題）

• 有（填寫不適的情況）

• 無

Q9. 14天內(nèi)，您是否有以下情況（多選題）（多選題）

• 到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？

• 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者

• 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（如果有請?zhí)顚懺敿毜刂芳叭掌冢?/p>

• 以上情況都沒有

Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）

• 有（填寫患者姓名、關系、診治情況）

• 無

Q11. 本人或家人是否與確診病人接觸（單選題）

• 是（家里具體誰有接觸、什么時間接觸

• 否

Q12. 你屬于以下哪種隔離對象（單選題）

• 在溫集中隔離（至指定地點集中隔離并進行醫(yī)學觀察）

• 在溫居家醫(yī)學觀察（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）

• 外地回溫自行居家隔離

• 以上都不是

Q13. 自2020年2月1日起，一直在溫州（單選題）

• 是（一直在溫州）

• 是，外地已回溫（具體回溫日期和方式）

• 不在溫州，沒決定回溫日期或方式

• 不在溫州，已確定回溫日期和方式（請最少提前3日填寫）

Q14. 幼兒和同住家人有無和境外返溫人接觸（中國以外的其他所有國家）（單選題）

• 是（幼兒與接觸者關系，何時接觸）

• 否

Q15. 近期是否北京返溫（單選題）

• 是

• 否

Q16. 今日孩子是否在溫州市內(nèi)（單選題）

• 是，在溫州市內(nèi)

• 否，離開溫州市內(nèi)（去了哪里什么時候離開）

Q17. 支付寶健康碼是什么顏色？（單選題）

• 綠色

• 黃色

• 紅色

• 無法申領（注明理由）