Q1. 請(qǐng)問您的性別（單選題）

Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）

Q5. 出生日期：（填空題）

Q6. 手機(jī)號(hào)碼：（填空題）

Q7. 身份證號(hào)碼（填空題）

Q8. 戶籍地址（填空題）

Q9. 學(xué)校名稱（填空題）

Q10. 旅居史（單選題）

• 出行到省內(nèi)

• 出行到省外

• 否

Q11. 目的地:（填空題）

Q12. 出行日期：（填空題）

Q13. 14天內(nèi)是否被診斷為新冠肺炎確診患者、疑似患者、陽性感染者（單選題）

• 是

• 否

Q14. 14天內(nèi)是否被診斷為新冠肺炎確診患者、疑似患者、陽性感染者的密切接觸者（單選題）

• 是

• 否

Q15. 14天內(nèi)是否曾有發(fā)熱，持續(xù)干嘔，乏力等癥狀（單選題）

• 是

• 否

Q16. 14天內(nèi)是否到過臺(tái)州以外地區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q17. 14天內(nèi)是否與湖北等疫情高發(fā)地區(qū)人員有接觸史（單選題）

• 是

• 否

Q18. 14天內(nèi)是否與有發(fā)熱或呼吸道癥狀的人員有接觸史（單選題）

• 是

• 否

Q19. 疫情期間承諾做到除上下學(xué)外不外出，不參與聚餐聚會(huì)等聚集性活動(dòng)（單選題）

• 做得到

• 做不到

Q20. 本人健康碼一直綠碼（單選題）

• 是

• 否

Q21. 如果否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明情況（填空題）

Q22. 家人健康碼一直綠碼（單選題）

• 是

• 否

Q23. 如果否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明情況（填空題）

Q24. 以上內(nèi)容屬實(shí)，如隱瞞，虛報(bào)，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任和相應(yīng)后果（單選題）

• 愿意承擔(dān)

• 不愿承擔(dān)

Q25. 承諾人（家長(zhǎng)姓名）：（填空題）

Q26. 填寫日期：（填空題）