Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 你現(xiàn)在處于哪個年齡段？（單選題）
Q3. 姓名（單選題）
白翌辰
秦晅
陳驀和
楊永宸
陳宜茗
耿鴻欽
楊敬驍揚
支星皓
張晟睿
歐陽思樂
汪梓博
錢俊宇
王思遠
劉凱楠
康啟航
趙卜玄
余信宇
方宸澤
孫明遠
顧思蕊
張馨妍
盧以可
徐欣蓓
梁頌
韓方宇
錢瀟橋
肖晨菲
張夢晗
盛佳琪
陳梓文
阮瑾杺
張雨曦
周圓圓
徐墨涵
楊森語
王孫玥
沈宇辰
柏金昱
Q4. 風險級別（單選題）
高
中
底
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 曾經被診斷為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q7. 當日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q8. 當日有武漢和境外高風險地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q9. 當日與非武漢市等高中風險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員密切接觸（單選題）
是
否
Q10. 旅居史詳情（何時從何地返回何處）或者填寫“無”（填空題）
Q11. 當日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q12. 處理方式（單選題）
住院治療
學校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q13. 備注（隔離人員、應記錄隔離開始日期和結束日期）（填空題）
Q14. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
