Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 班級(jí)（單選題）
中一班
中二班
中三班
中四班
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 今天是否有從境外或從湖北、北京、四川，及其他高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)回昆、途經(jīng)、接觸人員（包括家人）（單選題）
是
否
Q6. 是否在昆（單選題）
是
否
Q7. 在昆狀況（單選題）
今日一直在昆
今日返昆在家
Q8. 離昆時(shí)間（填空題）
Q9. 離昆去向（填空題）
Q10. 今日體溫（填空題）
Q11. 是否長時(shí)間咳嗽（單選題）
是
否
Q12. 是否腹痛（單選題）
是
否
Q13. 是否腹瀉（單選題）
是
否
Q14. 是否嘔吐（單選題）
是
否
Q15. 是否眼睛紅（結(jié)膜炎）（單選題）
是
否
Q16. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q17. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
