Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q3. 家庭背景？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日健康狀況（多選題）
正常
發(fā)熱
感冒
咳嗽
其他
Q6. 體溫是否正常（界限:小于等于37.3°）（單選題）
是
否（填寫溫度）
Q7. 體溫異常者是否到指定發(fā)熱門診就診（單選題）
是
否
Q8. 今日是否與發(fā)熱，感冒，咳嗽，胸悶的身體異常人員接觸（單選題）
否
是
Q9. 今日是否與來自疆外人員接觸（單選題）
否
是（請寫清接觸人員來自何地）
Q10. 學生今日是否離哈（疆內流動情況）（單選題）
否
是（寫清出行時間，目的地，出行方式:車次、航班、車牌號，同行人數(shù)）
Q11. 學生今日是否離疆（疆外流動情況）（單選題）
否
是（寫清出行時間，目的地，出行方式:車次、航班、車牌號，同行人數(shù)）
Q12. 同住人員今日是否離疆（單選題）
否
是（寫清出行時間，目的地）
Q13. 今日接觸的共同居住家庭成員是否從烏市返回？（單選題）
否
是
