Q1. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q2. 您的職業(yè)?(單選題)
Q3. 您的年級(jí)?(單選題)
Q4. 學(xué)號(hào)(填空題)
Q5. 姓名(填空題)
Q6. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))有2人及以上發(fā)熱,干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染者。(單選題)
是
否
Q7. 接觸時(shí)間(填空題)
Q8. 接觸的具體地址(填空題)
Q9. 家人/同住者有發(fā)熱,干咳等癥狀(單選題)
是
否
Q10. 請(qǐng)描述(多項(xiàng)填空題)
患者姓名
與申報(bào)人關(guān)系
診治情況
開(kāi)始時(shí)間(某月某日)
Q11. 健康排查(可多選)(多選題)
畏寒
咳嗽
感冒
發(fā)熱
以上都沒(méi)有
Q12. 14天內(nèi)有無(wú)接觸過(guò)或去過(guò)(北京市豐臺(tái)區(qū))等中高風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)?(單選題)
有
無(wú)