Q1. 您目前的年收入?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問您的性別是?(單選題)
Q3. 你所在的年級(jí)?(單選題)
Q4. 寶貝姓名:(填空題)
Q5. 今日體溫: ℃(填空題)
Q6. 寶貝今日所在地:(填空題)
Q7. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)
否
Q8. 寶貝今曰是否已返深?(單選題)
是
否
Q9. 近期是否有去過北京、湖北、溫州、舒蘭市等疫區(qū)?(單選題)
是,請(qǐng)書寫地址:
否
Q10. 今日是否與來自(北京、湖北、溫州或舒蘭市等疫區(qū))的人員有過較為密切的接觸?(單選題)
是(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)
否
Q11. 近期是否有去過境外?(單選題)
是
否
Q12. 今日是否與來自境外的人員有過較為密切的接觸?(單選題)
是
否
Q13. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:(填空題)